Skjoldbruskkjertelen


posted October 22, 2013 by Lars-Kristian Eriksen

Skjoldbruskkjertelen (Glandula thryoidea) er en liten kjertel som ligger på halsen rett under strupehodet. Den er sentral i reguleringen av basalstoffskiftet og kalsiumhomeostasen. I dette innlegget skal vi se nærmere på hvordan denne kjertelen regulerer kroppens basalstoffskifte ved å produsere de to hormonene tyroksin (T4) og trijodotyronin (T3). Tallene bak Tén beskriver antall jodmolekyl i hormonet. Vi skal også ta en titt på to sykdommer som kan ramme glandula thyroidea, hyper- og hypothyreose. 

Skjermbilde 2013-10-21 kl. 16.47.52

Glandula thyroidea består av to lapper som er bundet sammen av en vevsbro i midten og festet til luftrøret. Den veier kun 20 – 30 gram og er det organet med nest høyest blodgjennomstrømming per gram vev, kun slått av lungene. Den består av mange follikler som igjen består av follikkelceller (epitelceller) som omgir et folikkellumen. I lumenet ligger det en seig, proteinholdig væske, kalt kolloid. Dette kolloidet produseres av folikkelcellene.

Hormonproduksjonen

Allerede i 12. svangerskapsuke begynner folikkelcellene produksjonen av thyroideahormoner. Først produserer follikkelcellene et stort protein kalt thyreoglubolin. Dette proteinet består av ca 130 tyrosinmolekyl, og vil transporterteres i vesikler fra golgiapparatet til den apikale (innerste) membranen, hvor det tømmes ut i follikkellumen ved eksocytose. På celleoverflaten inne i kolloidlumen vil tyrosinmolekylene kobles til jod. Dette skjer ved hjelp av et enzym kalt tyreoperoksidase (TPO) og hydrogenperoksid (H2O2). Det vil da dannes både tyrosin med ett jod-molekyl (monojodert; MIT), og tyrosin med to jod-molekyl (dijodert; DIT). Til slutt vil to og to joderte tyrosinmolekyl kobles sammen til enten tyroksin (DIT + DIT = T4) eller trijodotyronin (DIT + MIT = T3).

Tyreoglubolinmolekylene vil så tas opp fra follikkellumen til follikkelcellene ved endocytose, før de intracellulært smelter sammen med lysosomer. De lysosomale enzymene vil frigjøre tyroksin og trijodotyronin, som normalt sett kun utgjør ca 10% av tyreoglubolinmolekylet. Siden de er fettløselige vil de etter frigjøringen diffundere gjenneom den basale membranen og tas opp i blodbanen. Enzymene i lysosomene vil også frigjøre frie DIT og MIT som ikke er koblet sammen til T3 eller T4, men disse vil dejoderes til tyrosin raskt av et enzym kalt dejodase og brukes på nytt. I kolloidlumen er det lagret tyroideahormon nok for 2-3 mnd.

Normalt vil tyroksin (T4) utgjøre ca 90 %, mens trijodotyronin (T3) ca 10% av hormonsekresjonen fra glandula thyroidea. T3 er det biologisk mest aktive av de to hormonene. T4 må derfor omdannes til T3 før det kan utøve sin virkning, noe som gjøres i de fleste vev, men hovedsaklig i leveren. Dette skjer ved dejodering hvor det enten dannes aktivt T3, eller et inaktivt revers T3 (rT3). Denne omdannelsen er regulert, slik at mengden aktivt T3 tilpasses etter behovet.

Skjermbilde 2013-10-25 kl. 17.00.49

Transport i blod

I blodet vil thyroideahormonene transporteres ved hjelp av thyroideabindene globulin (TBG). Dette vil gjelde ca 70 – 80 % av mengden, resten transporteres bundet til tyroksinbindene prealbumin og albumin pluss en liten mengde som sirkulerer fritt (ca 0,03%). De proteinbundne fraksjonene er store, og kommer seg ikke ut av blodbanen, det gjør derimot de frie fraksjonene. Disse kan diffundere ut og nå sine målceller hvor de utøver sin virkning.

Skjermbilde 2013-10-25 kl. 17.03.47

De frie fraksjonene er også den delen som regulerer den negative feedbacken til hypothalamus oghypofysen. Sekresjonen av T3 og T4 reguleres av tyroideastimulerende hormon (TSH, tyrotropin) fra hypofysen, som igjen reguleres av thyrotropin releasing hormone (TRH) fra hypothalamus. TSH vil slippes fri fra hypofysens forlapp og binde seg til reseptorer på follikkelcellene som setter igang en CAMP-mediert signalvei som ender med frislipp av T3 og T4.  Dette gjør at aksen TRH –> TSH –> T3/T4 er et godt eksempel på en typisk negativ feedback akse. Øker mengden T3/T4, synker sekresjon av TRH og TSH, og omvendt.

Jod

Jod er absolutt nødvendig for produksjon av tyroksin og trijodotyroning, og dette er den eneste kjente fysiologiske rollen jod har i kroppen vår. Det anbefales en daglig tilførsel på 100 – 300 mcg for å opprettholde normal hormonproduksjon. Som du ser av bildet over, vil jod transporteres med sekundær aktiv transport inn i follikkelcellene fra blodbanen. Den sekundær aktive transporten skjer ved hjelp av en Na+/I- -symporter lokalisert i den basale membranen til follikkelcellene.

Virkning

Thyroideahormonene regulerer stoffskiftet vårt og sørger for at den daglige driften av kroppens celler foregår i riktig tempo. Hormonene er fettløselige og binder seg derfor til intracellulære reseptorer som endrer hvilke proteiner som blir produsert. Blant annet vil denne stimuleringen oppjustere antall alfa- og betareseptorer som produseres. Dette er reseptorer som binder til seg adrenalin og noradrenalin, og gjør at stimuli fra det sympatiske nervesystemet vil ha mye større effekt enn før denne endringen. De vil også regulere cellenes basalstoffskifte ved å påvirke oksygenforbruk og varmeproduksjon i alle vev, utenom hjernen, milten og gonadene. Mekanismene bak den økte varmeproduksjonen er ennå ikke kjent, men begge disse endringene vil kunne gi økt slagfrekvens og minuttvolum, i tillegg til økt respirasjon.Hormonene er også viktig for normal vekst og proteinsyntese og mangel (hypotyreose) vil gi redusert lengdevekst. Årsaken til dette er at tyroideahormonene deltar i reguleringen av veksthormon fra hypofysen. Redusert tyroideaproduksjon vil derfor gi redusert veksthormonutskillelse. Tyroideahormonene regulerer også proteinsyntese og celledelingshastighet i mange vev, blant annet benvev.  Et velutviklet nervesystem er også avhengig av normal produksjon av tyroideahormon, og mangler i en tidlig fase av livet vil kunne føre til ikke-reversible nerveskader. Både menn og kvinner er også avhengig av normal produksjon for å kunne ha normal gonadefunksjon. Ved redusert tyroideaproduksjon er det normalt med tap av menstruasjon, redusert spermproduksjon og infertilitet.

Hypothyreose

Hypothyreose er en sykdom hvor sekresjon og blodkonsentrasjon av T3 og T4 er for lave, og kan deles inn i 3 grupper:

  • Primær hypothyreose
  • Sekundær hypothyreose
  • Tertiær hypothyreose

Som nevnt over her så reguleres sekresjon av TSH fra hypofysen av negativ feedback i tillegg til sekresjon av TRH fra hypothalamus. Dette er viktig å vite for å kunne fastslå hvor i denne aksen sykdommen sitter. Primær hypothyreose vil si at sykdommen sitter i glandula thyroidea, klassiske funn her vil være lave nivåer av T3 og T4, og forhøyet nivå av TSH fra hypofysen. Det kan være mange årsaker til primær hypothyreose, bl.a autoimmun tyreoditt som kjennetegnes ved at det skilles ut et  antistoff som heter anti-TPO. Anti-TPO binder seg til TPO (se lenger oppe) og gjør at immuncellene i kroppen vår angriper dette enzymet og som resultat produseres det færre thyreoidahormoner. En annen årsak kan være som en bivirkning av behandling gitt pasienter med hyperthyreose. Dette behandles ofte med radiojodbehandling, hvor hensikten er å redusere produsert mengde T3 og T4. Om denne behandlingen “skyter over mål”, vil hypothyreose kunne oppstå. Andre årsaker kan være for lavt inntak av jod, medfødt tilstand (alle nyfødte scannes), kreftbehandling med stråling eller kirurgi hvor deler av glandula thyroidea fjernes.

Sekundær hypothyreose betyr at sykdommen sitter i hypofysen og er en svært sjelden tilstand. Den kjennetegnes ved lave sirkulerende nivåer av T3, T4 og TSH, mens TRH fra hypothalamus vil typisk være forhøyet pga manglende negativ feedback. Årsaker til sekundær hypothyreose kan være kirurgi eller stråling mot hypofysen som et ledd i kreftbehandling, kreft eller annen skade i hypofysen eller sekundært til systemsykdommer som f.eks sarkoidose. Tertiær hypothyreose vil si at sykdommen sitter i hypothalamus, dette er også svært sjeldent og typiske funn er lave nivåer av alle hormoner i aksen. Her gjelder de samme årsakene som sekundær hypothyreose, bare at de rammer hypothalamus og ikke hypofysen.

For å gjenkjenne symptomer på hypothyreose, kan det være greit å ha i bakhodet at thyreodeahormonene regulerer cellenes daglige drift. Ved lave sirkulerende nivåer av T3/T4 derfor svært mange av kroppens funksjoner gå for sent. Det er derfor normalt å føle seg trøtt, slapp og tiltaksløs, man vil ofte være kald grunnet senket vamreproduksjon og vektøkning kan forekomme. Tregere fordøyelse av mat vil også kunne føre til obstipasjoner. Ytre tegn vil kunne være tørt og flisete hår, samt økende tendens til håravfall, sprø og tynne negler og tap av ytre del av øyebryn. Det vil også kunne oppstå menstruasjonsforstyrrelser og nedsatt fertilitet.

For å diagnotisere hypothyreose tas blodprøver hvor man måler nivåene av TSH og T4, i tillegg til SR (senkningsrate) og nivåer av anti-TPO. Denne typer blodprøver vil også kunne varsle om mulig hypothyreose under utvikling, og da ses ofte lett forhøyet TSH-nivå sammen med normale T4-verdier. Behandling vil være substitusjon med tyroksin, da med lave doser som kontrolleres mot TSH, en behandling som har gode prognoser uten kjente bivirkninger.

Hyperthyreose

Hyperthyreose er det motsatte av hypothyreose, og kjennetegnes med forhøyede nivåer av sirkulerende T3/T4. Dette kan gi tyreotoksikose, som betyr økt virkning av thyroideahormonene. Årsakene kan være mange, f.eks tyreoditter, svulster i thyroidea eller hypofysen, graves´sykdom hvor det produseres antistoffer som stimulerer TSH-reseptorene og fører til struma. Symptomene vil være annerledes enn ved hypothyreose, og enkelte vil være helt motsatt. Det vil f.eks være økt varmeproduksjon som gir større svetteproduksjon, hjertebank, vekttap tross god matlyst. Noen av symptomene vil fortsett være identiske som ved hypothyreose, som tretthet, slapphet og tiltaksløshet. Det vil også kunne oppstå hjertearytmier, men dette er sjeldent.

Hyperthyreose diagnotiseres med blodprøver som typisk viser forhøyet T3/T4 og lave nivåer av TSH. Behandling består av medikamenter som hindrer produksjon av T4, f.eks tyreostatika. Man vil også behandle symptomene som svetting, hjertebank og økt varmeproduksjon med beta-blokkere. Hvis ingenting av dette gir resultat, er radiojodbehandling et alternativ. Da tilføres det radioaktivt jod som skader glandula thyroidea. Ofte tilføres det så mye radioaktivt jod at hele egenproduksjonen av thyroideahormon slås ut, og så tilfører man heller T4 medikamentelt. Kirurgi kan også være et alternaitv, spesielt ved ondartede svulster eller Graves´sykdom.

Kilder: 

Aronsen, J, M. Birkeland, J, A. Munkvik, M. Sjaastad, I. (2010). Repeter! Sykdomslære 2 (1 utgave). Oslo: Gyldendal Norske Forlag AS

Qybele.no

Sand, O. Sjaastad, Ø, V. Haug, E. (2010). Menneskets fysiologi (1 utgave, 6 opplag). Oslo: Gyldendal Norske Forlag AS